O QUE FAZER EM EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICAS?

Em tempos de risco psicossocial você ou seus colegas ou líderes estão preparados para socorrer um empregado em emergência psiquiátrica? A única opção melhor do que não fazer nada é não agravar a condição do empregado em surto!

As emergências psiquiátricas podem ser definidas de duas maneiras principais:

1. Um distúrbio de pensamento, emoções ou comportamento que requer atendimento médico imediato para evitar maiores prejuízos à saúde psíquica, física e social do indivíduo ou para eliminar possíveis riscos à sua vida ou à de outros.

2. Qualquer alteração de comportamento que não pode ser manejada de forma rápida e adequada pelos serviços de saúde, sociais ou judiciários existentes na comunidade.

Em psiquiatria, o termo “crise psiquiátrica” é utilizado para caracterizar as urgências e emergências psiquiátricas. A crise psiquiátrica engloba diversas situações, incluindo psicoses, ideações, tentativas de suicídio, depressões e síndromes cerebrais orgânicas. Ela marca momentos em que o sofrimento psíquico se torna tão intenso que o indivíduo ou o sistema (social, familiar, psíquico) fica incapaz de manter a homeostase, levando a uma desestruturação da vida e uma ruptura com a realidade socialmente aceita.

Vivenciar uma crise é uma experiência natural e inerente ao ser humano, relacionada aos movimentos do indivíduo na busca por equilíbrio consigo mesmo e com o seu entorno. É um processo de ruptura. A crise é frequentemente uma reação diante de uma situação que a pessoa identifica como perigosa ou ameaçadora à sua integridade física/emocional (um incidente crítico ameaçador). Diante dessa situação, o indivíduo tem uma reação emocional intensa. As estratégias que habitualmente utiliza podem não ser eficazes para resolver a situação. Isso leva a um estado de desequilíbrio emocional e desorganização. As crises têm começo, meio e fim, sendo o fim o desfecho, que pode ser positivo ou negativo. A resolução positiva ou negativa depende da gravidade do evento, dos recursos pessoais e dos recursos ambientais/sociais acessíveis.

Reações esperadas em uma crise, que podem durar de quatro a oito semanas, incluem manifestações físicas, cognitivas, comportamentais e emocionais. Exemplos de reações emocionais incluem choque, ansiedade, pânico, raiva, medo e desespero. Reações cognitivas podem incluir atenção dispersa, dificuldade de concentração e confusão. Reações físicas comuns são hipertensão, taquicardia e insônia. Reações comportamentais podem ser luta ou fuga, agitação e abuso de substâncias. É importante conhecer essas reações para não patologizar a expressão desses sintomas e para psicoeducar o indivíduo sobre sua natureza esperada e duração. Até 30% dos indivíduos podem não se recuperar após a crise, com sintomas persistindo por meses e risco de desenvolver transtornos mentais, como transtorno por uso de substância, ansiedade, transtorno de estresse agudo e transtorno de estresse pós-traumático. O abuso de substâncias é uma reação comum e difícil de manejar.

Outros conceitos específicos de emergências mentais ou situações de crise mencionadas incluem:

1. Agitação psicomotora: um aumento da excitabilidade, inquietação, irritabilidade, atividade motora e verbal exagerada, inapropriada e repetitiva, com curso flutuante e modificações rápidas.
2. Agressividade: comportamento que inflige danos físicos ou morais à pessoa com transtorno mental e/ou a demais pessoas. É importante notar que pessoas com transtornos mentais são muito mais frequentemente vítimas de violência do que agentes, e a associação entre doença mental e violência ocorre em situações específicas, como falta de adesão ao tratamento, comorbidades (como psicopatia) e uso de substâncias psicoativas.
3. Crise psicótica: estado mental que afeta a capacidade de pensar de forma clara, distinguir a realidade do imaginário, gerir emoções, tomar decisões e relacionar-se com outros. Sintomas comuns incluem delírios, alucinações, discurso desorganizado e comportamento bizarro. Crises psicóticas podem ocorrer em diversos transtornos e condições médicas.
4. Comportamento suicida: um fenômeno que envolve ideação, planejamento ou tentativas de suicídio. O suicídio é um tema complexo, muitas vezes pouco discutido devido a mitos e preconceitos. Falar sobre suicídio não aumenta o risco, mas pode aliviar a angústia.
5. Crise suicida: momento em que o risco de suicídio é iminente, indicando necessidade de intervenção urgente. É marcada por desespero, desesperança, desamparo, depressão e dependência química (conhecidos como “os Ds da crise suicida”). No momento da crise suicida, o manejo e controle adequados são cruciais. Aspectos psicológicos na crise suicida incluem ambivalência (desejo de viver e morrer se confundem), impulsividade (o impulso é transitório) e rigidez cognitiva (incapacidade de visualizar soluções além do suicídio).
6. Emergência do cuidado em saúde mental: refere-se à necessidade e ao aparecimento de ações e atenção voltadas à saúde mental, especialmente intensificadas durante crises sociais e de saúde pública, como a pandemia de COVID-19. Durante pandemias, as repercussões psicológicas são significativas, e a atenção à saúde mental deve ser primordial. Isso demanda esforços emergenciais e a capacitação de profissionais para auxiliar no enfrentamento da crise. O cuidado em saúde mental deve ser integrado em todos os níveis de atenção à saúde.

Esses conceitos destacam a complexidade das emergências psiquiátricas e crises em saúde mental, a importância de um atendimento adequado e humanizado, e a necessidade de preparação dos sistemas de saúde e profissionais.

É importante notar que os vários textos da área indicam a necessidade de protocolos de atendimento para emergências psiquiátricas e situações de crise em saúde mental, mas também apontam para a falta de protocolos completos, padronizados e amplamente implementados em algumas áreas e contextos específicos.

No entanto, é possível sugerir princípios, abordagem e manejo que servem como base para o atendimento, especialmente no contexto pré-hospitalar e na atenção às crises.

Aqui estão os principais conceitos e elementos de manejo:

1. Definição de emergência psiquiátrica/crise psiquiátrica

Um distúrbio de pensamento, emoções ou comportamento que requer atendimento médico imediato para evitar maiores prejuízos ou riscos à vida do indivíduo ou de outros.

Qualquer alteração de comportamento que não pode ser manejada de forma rápida e adequada pelos serviços de saúde, sociais ou judiciários existentes na comunidade.

Momento em que o sofrimento psíquico se torna tão intenso que o indivíduo ou o sistema é incapaz de manter a homeostase, levando a desestruturação da vida e ruptura com a realidade socialmente aceita. A crise é vista como um processo natural de ruptura em busca de equilíbrio, frequentemente uma reação a um incidente crítico ameaçador que gera uma reação emocional intensa e desorganização.

2. Contexto do atendimento no Brasil

Existe uma lacuna operacional na atenção às crises na política de saúde mental brasileira, levando a atendimentos improvisados em serviços não especializados ou por abordagens não médicas (como serviços policiais).

Apesar das conquistas da reforma psiquiátrica e da ênfase no tratamento extra-hospitalar, a rede de serviços substitutivos está sobrecarregada, e as estruturas da rede geral (como hospitais gerais) nem sempre estão sensibilizadas e organizadas para integrar a rede de atenção à saúde mental.

Hospitais gerais frequentemente servem como porta de entrada para pacientes em crise. No entanto, a falta de equipe qualificada, estrutura adequada e psiquiatras nesses locais leva a condutas inadequadas ou excessivas.

O fluxo de atendimento pode ser burocratizado, com encaminhamentos sequenciais por diferentes unidades (hospital geral – unidade ambulatorial – hospital especializado), resultando em sedação excessiva e permanência prolongada em locais inadequados.

3. Princípios e ferramentas de abordagem (elementos de um protocolo ideal)

Humanização e Acolhimento: A necessidade de um cuidado humanizado é recorrente. O profissional deve ter uma postura calma, tranquila, segura, empática e acolhedora.

Comunicação terapêutica: Fundamental na abordagem. Envolve:

• Garantir a segurança do paciente e da equipe.
• Identificar-se, aproximar-se calmamente, posicionar-se de frente, usar tom de voz normal.
• Procurar um local calmo e com privacidade.
• Proteger o paciente de olhares de estranhos e da mídia.
• Esclarecer sobre o sigilo profissional.
• Formar vínculo: permitir que o paciente fale, não pressionar, orientar sobre seu estado/procedimentos, usar o nome do paciente.
• Respeitar pausas silenciosas.
• Escuta ativa e ausência de julgamento.
• Impor limites com finalidade terapêutica, não punitiva; diminuir estímulos ambientais; remover familiares disruptiveis; ter atitudes padronizadas para evitar manipulação.

Primeiros Socorros Psicossociais (PSP): Um conjunto de habilidades para reduzir o sofrimento inicial em incidentes críticos. Pode ser realizado por qualquer pessoa treinada. Objetivos incluem minimizar sofrimento, oferecer apoio, ajudar a suprir necessidades básicas, escutar, confortar, ajudar na busca por recursos, proteger de danos adicionais e facilitar o retorno às atividades. Pilares do PSP:

• Segurança: Verificar segurança para a equipe e paciente, proteger o paciente de exposição/estímulos.
• Estabilização emocional: Crucial, feita por escuta ativa e psicoeducação (explicar que sintomas/emoções são normais em uma crise, informar procedimentos).
• União: Conectar a pessoa em crise com seu suporte social (família, amigos) e com os serviços de apoio disponíveis.
• Autoeficácia: Envolver ativamente a pessoa na tomada de decisões e definição de prioridades, mesmo que limitadas.
• Psicoeducação: Explicar a natureza dos sintomas (ex: ansiedade como resposta normal, sintomas conversivos como defesa involuntária) e a situação, tanto para o paciente quanto para a família.
• Avaliação e triagem: Identificar a natureza e gravidade da ocorrência. No APH, perguntas norteadoras ajudam a identificar critérios de gravidade (uso de substâncias, uso de armas, ideação suicida, colaboração, histórico, meios disponíveis). Investigar risco de suicídio, autolesão, apoio familiar.
• Manejo da agitação psicomotora e agressividade: Considerar que pessoas com transtornos mentais são mais frequentemente vítimas, a agressividade ocorre em situações específicas (falta de adesão, comorbidades, uso de substâncias). Estratégias de abordagem incluem desescalonamento verbal (tom de voz baixo, ritmo lento). A contenção física é sempre o último recurso. Deve ter objetivo de proteção, não punição. Requer equipe de no mínimo quatro, preferencialmente cinco profissionais. Monitorização constante é necessária durante a contenção. Técnicas agressivas como chave de braço, torção, obstrução de vias aéreas são proibidas por risco de fatalidade.
• Manejo da crise suicida: Necessidade de intervenção urgente. Passos essenciais: Manter o paciente seguro, orientar familiares para não deixar sozinho, restringir acesso a meios letais. Não temer perguntar diretamente sobre intenções, planejamento e pensamentos suicidas. Intervenção verbal focada nos desencadeantes, sentimentos, e busca por outras soluções. Avaliar fatores de proteção e suporte. Conduta varia com o risco (baixo vs. alto). Em alto risco, nunca deixar a pessoa sozinha, remover meios, fazer contrato de vida/ganhar tempo, encaminhar para emergência, informar família. Internação involuntária pode ser necessária em risco iminente e esgotadas outras tentativas. O que não fazer: comentários invasivos, trivializar, evitar confronto, desafiar a pessoa a cometer suicídio.
• Encaminhamento e integração na rede: O objetivo é promover a integração do paciente na comunidade e na rede de atenção psicossocial (RAPS). Os serviços de emergência psiquiátrica têm papel de triagem e retaguarda, direcionando casos para outros serviços da rede. O NUSAM, por exemplo, busca reduzir remoções hospitalares desnecessárias e aumentar encaminhamentos para a RAPS.
• Atenção a grupos específicos: Considerar comorbidades (uso de substâncias), doenças médicas concomitantes. Reconhecer a maior vulnerabilidade de certos grupos (idosos, crônicos, profissionais de saúde na pandemia). Abordagem diferenciada para crises conversivas/somatização (acolhimento sem julgamento). Necessidade de abordar questões de violência e acionar redes de referência apropriadas (NEPAVS, Conselhos Tutelares, etc.).
• Autocuidado do profissional: Quem cuida precisa de atenção à própria saúde física e mental. Durante a pandemia, a necessidade de lidar com estresse, trauma, fadiga, etc., dos profissionais é destacada, com sugestões de manejo e incentivo à busca por ajuda.

4. lacunas e necessidades

Apesar das diretrizes e sugestões, os materiais indicam a falta de protocolos completos e estruturados, especialmente para orientar o “como” fazer as intervenções de forma sistemática.

Há necessidade de desenvolvimento de novos modelos de intervenção, políticas públicas e treinamentos para equipes.

O uso de tecnologias (atendimento online, aplicativos) é sugerido como forma de rastrear demandas e facilitar atendimentos, especialmente em contextos de isolamento.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é mencionada como uma estratégia clínica recomendada e potencialmente eficaz para intervenções breves em situações de crise.

Em resumo, embora não haja um único protocolo, há um conjunto de princípios humanísticos, habilidades de comunicação e sugestões de manejo para diferentes situações de emergência psiquiátrica (agitação, risco suicida), com um reconhecimento explícito das deficiências na estrutura da rede de saúde e na padronização dos atendimentos, o que ressalta a urgência do desenvolvimento e implementação de protocolos mais eficazes e humanizados. O foco no cuidado pré-hospitalar (SAMU) e nos Primeiros Socorros Psicossociais por pessoas treinadas reflete a tentativa de qualificar a atenção inicial e promover o encaminhamento adequado para a rede de saúde mental.