Quando ocorre um acidente do trabalho, uma das primeiras perguntas costuma ser dirigida ao trabalhador: por que ele fez aquilo? Por que não seguiu o procedimento? Por que não percebeu o perigo? Por que tomou aquela decisão? Essa forma de investigar é sedutora porque conduz rapidamente a uma explicação simples para um acontecimento normalmente complexo: alguém errou. Identificado o erro, encontra-se o culpado e, aparentemente, encerra-se o problema.
A realidade é muito mais complicada.
O comportamento seguro não nasce simplesmente da vontade individual de trabalhar corretamente. Ele é resultado da interação entre características pessoais, percepção do risco, conhecimento, experiência, treinamento, motivação, organização do trabalho, liderança, comunicação, condições ambientais, ergonomia, procedimentos, jornada e, principalmente, das condições que a própria empresa oferece para que seja possível trabalhar com segurança.
Por isso, qualquer programa que pretenda modificar comportamentos sem modificar as condições que influenciam esses comportamentos estará tratando apenas uma parte do problema.
O TRABALHADOR NÃO É UMA CONSTANTE
Existe uma tendência de considerar o trabalhador como se fosse um componente de uma máquina: uma vez treinado, espera-se que execute determinada função sempre da mesma maneira. Pessoas não funcionam assim.
Experiência, capacitação, idade, condições físicas, estresse, interesses pessoais, satisfação profissional, acontecimentos da vida particular, ambições, atitudes, motivação, conhecimento e percepção interferem na maneira pela qual uma pessoa reage às situações de trabalho. E essas variáveis não permanecem constantes durante toda a vida profissional.
O trabalhador que hoje possui vinte anos de experiência não é o mesmo que iniciou a atividade. Isso pode representar uma enorme vantagem, porque acumulou conhecimento e desenvolveu habilidades, mas também pode criar excesso de confiança e normalização do perigo. Da mesma maneira, alguém tecnicamente capacitado pode apresentar desempenho diferente quando está submetido à fadiga, pressão, estresse ou problemas pessoais.
Portanto, conhecer uma tarefa não significa necessariamente executá-la com segurança em qualquer circunstância.
ATITUDE NÃO SURGE DO NADA
A resposta de uma pessoa diante de determinada situação pode ser entendida como sua atitude, mas essa atitude sofre influência de personalidade, ansiedade, experiências anteriores, expectativas e comportamentos observados nos colegas. Mais importante ainda: sofre profunda influência da cultura da organização e da relação existente entre trabalhadores e lideranças.
Imagine uma empresa cujo procedimento determine que a máquina deve ser parada para eliminar um travamento, mas na qual a supervisão cobra agressivamente produção e demonstra irritação sempre que existe uma parada. Formalmente, a mensagem é uma. Na prática, é outra. Qual delas prevalecerá?
A cultura real de segurança não está necessariamente escrita na política afixada na parede. Ela aparece naquilo que acontece quando produção e segurança entram em conflito.
Se o empregado percebe que parar uma operação insegura produz reprimenda, enquanto assumir riscos para manter a produção gera reconhecimento, a organização está ensinando comportamento inseguro, ainda que realize dezenas de treinamentos afirmando exatamente o contrário.
MOTIVAÇÃO PARA A SEGURANÇA NÃO SE PRODUZ PELO MEDO
Motivação é aquilo que impulsiona uma pessoa a agir. Em segurança, ela pode ser estimulada pelo desenvolvimento da percepção dos riscos, divulgação e discussão de acidentes, comprometimento com regras e participação dos trabalhadores na apresentação de sugestões para melhoria das medidas preventivas.
Mas motivar não significa simplesmente ameaçar com punições.
Uma pessoa tende a aderir muito melhor a uma medida quando compreende sua finalidade. Há enorme diferença entre dizer “use porque é obrigatório” e demonstrar qual acidente aquela medida pretende evitar, como esse acidente pode acontecer e de que maneira a proteção interrompe a sequência causal.
O trabalhador precisa compreender o porquê.
Normas sem significado tendem a ser percebidas apenas como burocracia. Quando o trabalhador compreende o mecanismo do perigo, a regra deixa de representar simplesmente uma imposição empresarial e passa a possuir uma lógica.
PERCEPÇÃO DE RISCO: “SEMPRE FIZ ASSIM E NUNCA ACONTECEU NADA”
Talvez poucas frases sejam tão perigosas em Segurança do Trabalho quanto esta: “Faço isso há vinte anos e nunca aconteceu nada.”
A ausência de acidentes anteriores não comprova segurança. Pode demonstrar simplesmente que as condições necessárias para o acidente ainda não coincidiram.
Esse fenômeno ajuda a explicar a normalização do desvio. Uma pessoa adota determinado atalho pela primeira vez e nada acontece. Repete a conduta e novamente nada acontece. Depois de dezenas ou centenas de repetições sem consequência, aquilo que inicialmente parecia perigoso começa a ser percebido como normal. O perigo não necessariamente diminuiu. Foi a percepção do perigo que mudou.
Considerar a ausência de acidentes como garantia de que eles jamais ocorrerão constitui, por si só, comportamento inseguro.
Esse aspecto é particularmente importante nas atividades de baixa frequência e alta severidade. Um evento pode ser improvável e, ainda assim, produzir consequências catastróficas.
A EMPRESA TAMBÉM TEM COMPORTAMENTO
Costumamos falar em comportamento do trabalhador, mas raramente utilizamos a mesma expressão para analisar a organização. Entretanto, empresas também demonstram comportamentos.
Quando uma liderança posterga uma manutenção necessária para não interromper a produção, existe comportamento organizacional. Quando uma condição perigosa é comunicada repetidamente e nenhuma providência é tomada, existe comportamento organizacional. Quando uma empresa estabelece metas incompatíveis com o tempo necessário para execução segura da atividade, também existe comportamento organizacional.
A construção de uma cultura de segurança depende diretamente do comprometimento dos dirigentes e pode ser analisada a partir de quatro elementos fundamentais: competência, controle, cooperação e comunicação.
Competência significa identificar e desenvolver sistematicamente as habilidades necessárias. Controle exige estrutura organizacional, responsabilidades e objetivos claros. Cooperação pressupõe participação coletiva na melhoria das condições de trabalho. Comunicação significa não apenas transmitir informações, mas criar ambiente no qual as pessoas se sintam estimuladas a comunicar perigos, incidentes, falhas e lesões.
Este último ponto é crucial.
Se comunicar um problema significa encontrar um culpado, as pessoas aprendem rapidamente a esconder problemas.
NÃO EXISTE COMPORTAMENTO SEGURO EM UM SISTEMA QUE OBRIGA A TRABALHAR DE FORMA INSEGURA
Pode parecer óbvio, mas frequentemente esquecemos o óbvio: ninguém consegue trabalhar continuamente de maneira segura quando o próprio sistema de trabalho dificulta ou impede o comportamento seguro.
Treinamento não substitui proteção de máquina. Procedimento não substitui bloqueio de energia. Cartaz não substitui ventilação. Advertência não substitui manutenção. EPI não corrige um processo mal concebido.
A existência de sistemas adequados de trabalho constitui condição básica para o comportamento seguro. Permissões de entrada em espaços confinados, bloqueio e etiquetagem de fontes de energia, preparação para emergências e outros controles precisam fazer parte do processo e não depender exclusivamente da memória ou da boa vontade do trabalhador.
Quanto mais o sistema depender de alguém “lembrar de fazer a coisa certa”, maior será sua vulnerabilidade ao erro humano.
A boa engenharia procura justamente fazer o contrário: facilitar o comportamento correto e dificultar o comportamento capaz de produzir o acidente.
ERGONOMIA TAMBÉM É COMPORTAMENTO SEGURO
A ergonomia normalmente é associada a postura, mobiliário ou esforço físico, mas sua influência sobre o comportamento é muito maior.
Máquinas mal posicionadas, fluxos inadequados, controles de difícil acesso, interfaces confusas e postos incompatíveis com as características humanas podem induzir erros e desvios. O corpo humano possui limitações e pessoas diferentes apresentam capacidades diferentes.
Se uma válvula precisa ser acionada frequentemente e foi instalada em posição praticamente inacessível, não deveria causar surpresa que alguém desenvolva uma maneira improvisada de alcançá-la.
Se um dispositivo de segurança torna a operação tão difícil que todos procuram burlá-lo, talvez exista um problema de comportamento, mas certamente também existe um problema de projeto.
Antes de perguntar “por que o trabalhador fez isso?”, deveríamos perguntar também: “Por que fazer da maneira correta era tão difícil?”
TOMAR DECISÕES SOB PRESSÃO
Trabalhar significa decidir continuamente. Algumas decisões são simples; outras precisam ser tomadas rapidamente, diante de situações imprevistas.
A qualidade dessas decisões depende da capacidade individual, complexidade da tarefa, grau de automatização, percepção do risco e disponibilidade de informações e colaboração.
Esse aspecto é importante porque frequentemente julgamos a decisão do trabalhador depois do acidente, quando dispomos de tempo, documentos, fotografias e conhecimento sobre aquilo que aconteceu. O trabalhador não possuía essas condições.
Sua decisão foi tomada antes do acidente, quando o resultado ainda era desconhecido, possivelmente sob pressão, com informações incompletas e dentro de poucos segundos.
Isso não significa que qualquer erro deva ser desculpado. Significa apenas que a investigação precisa compreender por que aquela decisão parecia razoável naquele momento.
Essa pergunta costuma ensinar muito mais do que simplesmente classificar a conduta como “ato inseguro”.
PROCEDIMENTO QUE NINGUÉM CONSEGUE ENTENDER NÃO É CONTROLE
Procedimentos escritos são fundamentais, mas podem ser ignorados ou mal interpretados. Por isso precisam ser claros, objetivos e acompanhados da verificação de seu efetivo cumprimento.
Um procedimento de quarenta páginas, escrito numa linguagem jurídica ou excessivamente técnica, pode satisfazer uma auditoria documental e fracassar completamente como instrumento de trabalho.
Da mesma maneira, não basta entregar o procedimento e colher uma assinatura afirmando que o trabalhador “tomou ciência”. Tomar ciência não é compreender. Compreender não é necessariamente saber executar. E saber executar durante um treinamento não garante que a atividade será realizada da mesma forma seis meses depois.
Procedimentos precisam conversar com a realidade operacional.
CALOR, RUÍDO, ILUMINAÇÃO E FADIGA TAMBÉM MODIFICAM COMPORTAMENTOS
O ambiente físico interfere diretamente no desempenho humano. Calor, frio, ruído e iluminação deficiente podem comprometer atenção, comunicação e execução das tarefas.
O mesmo ocorre com jornadas inadequadas.
Trabalho noturno, horários excessivamente prolongados e fadiga alteram a capacidade de atenção e decisão.
É contraditório exigir “atenção total” de alguém submetido a condições que fisiologicamente diminuem sua capacidade de permanecer atento.
A fadiga não desaparece por ordem da supervisão.
O PROBLEMA DO “ERRO HUMANO”
“Erro humano” talvez seja uma das expressões mais utilizadas e menos aprofundadas nas investigações de acidentes. Dizer que ocorreu erro humano descreve muito pouco. Por que ocorreu? Falta de atenção? Equívoco? Informação mal interpretada? Procedimento deficiente? Excesso de confiança? Fadiga? Comunicação inadequada? Decisão equivocada? Violação deliberada de uma regra?
É possível relacionar o erro humano tanto aos aspectos individuais quanto à organização e às políticas de trabalho, destacando fatores como falta de atenção, equívocos, interpretação incorreta de informações e desrespeito às normas.
A falta de atenção, por exemplo, pode ser consequência de cansaço ou monotonia. Equívocos tornam-se mais prováveis quando a segurança de uma tarefa depende da atuação coordenada de várias pessoas. Informações mal interpretadas podem decorrer de procedimentos ou sistemas de controle deficientes.
Portanto, escrever no relatório “causa do acidente: falta de atenção do trabalhador” não encerra uma investigação. Na realidade, deveria iniciá-la. Por que sua atenção diminuiu?
QUANDO O DESVIO VIRA ROTINA
Algumas violações de regras tornam-se socialmente aceitas porque “todo mundo faz”.
Dirigir um pouco acima do limite de velocidade é um exemplo clássico. No ambiente industrial ocorre fenômeno semelhante: retirar uma proteção “só por um minuto”, passar por determinado local porque é mais rápido, deixar de bloquear porque a intervenção será breve, subir numa estrutura porque buscar a escada demora.
Cada vez que o desvio termina sem acidente, ele ganha legitimidade.
Depois de algum tempo, a regra formal continua existindo, mas a organização passa a operar segundo outra regra: aquela construída informalmente pelos trabalhadores e tolerada pela supervisão.
Nesse momento, culpar exclusivamente o último trabalhador que repetiu um comportamento praticado durante anos é intelectualmente confortável, mas tecnicamente pobre.
A pergunta passa a ser: como esse comportamento conseguiu se transformar em rotina sem que a organização o interrompesse?
COMPORTAMENTO SEGURO É CONSEQUÊNCIA, NÃO PONTO DE PARTIDA
Não existe fórmula única para produzir comportamento seguro. Entretanto, algumas condições favorecem fortemente sua ocorrência: responsabilidades claras, reconhecimento de condutas adequadas, eliminação dos obstáculos que dificultam trabalhar corretamente, compreensão das razões das exigências e treinamento destinado efetivamente a reduzir erros.
Talvez a expressão mais importante seja facilitar o comportamento seguro.
Se queremos que o trabalhador bloqueie uma máquina antes da intervenção, o sistema de bloqueio precisa existir, estar acessível e ser compatível com a atividade.
Se queremos que comunique uma condição perigosa, ele precisa acreditar que será ouvido.
Se queremos que cumpra um procedimento, esse procedimento precisa ser exequível.
Se queremos que perceba riscos, precisamos desenvolver essa percepção.
Se queremos atenção, precisamos controlar fatores que produzem fadiga e distração.
Se queremos decisões corretas, precisamos fornecer informação suficiente e tempo compatível para decidir.
Somente depois disso podemos cobrar coerência entre aquilo que foi estabelecido e aquilo que efetivamente é praticado.
SEGURANÇA NÃO SE CONSTRÓI PROCURANDO CULPADOS
Trabalhadores possuem responsabilidade por seus atos e não há razão para negar isso. Existem violações deliberadas, imprudências e decisões individuais inadequadas que precisam ser tratadas.
O erro está em transformar essa possibilidade na explicação padrão para todo acidente.
Quando alguém comete um erro, a investigação não deveria terminar no indivíduo. Deveria caminhar na direção contrária, procurando entender quais condições permitiram que aquele erro se transformasse em acidente.
Uma organização madura não pergunta apenas: “Quem errou?”
Pergunta também: “Por que era possível errar dessa maneira?”
E, principalmente: “O que podemos modificar para que o próximo erro humano previsível não produza a mesma consequência?”
É essa mudança de perspectiva que transforma Segurança do Trabalho em gestão de riscos.
Porque comportamento seguro não se consegue apenas dizendo às pessoas para terem cuidado. Ele surge quando competência, percepção, motivação, organização, liderança, ergonomia, procedimentos, comunicação e condições de trabalho convergem para tornar a decisão segura também a decisão mais natural.
A melhor cultura de segurança não é aquela em que todos são obrigados a lembrar, o tempo inteiro, de não cometer erros. É aquela em que o sistema foi concebido sabendo que, mais cedo ou mais tarde, alguém inevitavelmente irá errar — e mesmo assim o acidente não acontecerá.
